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山梨県中巨摩郡昭和町清水新居1048
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問診票

診察をスムーズに行うために、事前の問診票の記入にご協力ください。

☆診察券を持っています・・・
再診問診票を記入してください。

☆初めて受診します・・・
初診問診票を記入してください。

☆熱の表もつけたいのですが・・・
熱型表を記入してください。